沈玉芹
主任医师，博士生导师
运动处方往往是患者被动地由医师开具，却要求患者主动地去执行。让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题，以HF-ACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38％，部分依从者14％。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆，首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪（心衰患者抑郁患病率达30％）、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教（可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法）、促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。
促进患者养成长期运动的习惯，主要通过宣教、医患之间的良好沟通、把好的效果即时反馈于患者、定期安排患者到医院团组式运动，让患者在运动中感到乐趣。
除此之外，影响运动康复效果的因素还有很多方面，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动(High intensity interval training,HIIT)是目前研究热点，据Wisloff等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT（10分钟50％～60％ peak VO2的热身运动，相当于60％～70％ peak HR,4分钟90％～95％ peak HR高强度有氧运动-3分钟70％～75％ peak HR中等强度有氧运动，3分钟50％～70％ peak HR整理运动）较中等强度连续运动（Moderate continuous training， MCT）心衰患者（70％ peak HR）显著性改善peak VO2，HIIT较MCT增加peak VO 2达32％；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18％和25％；HIIT可增加LVEF达30％、降低脑利钠肽前体（Pro-BNP）、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果。而Tschentscher等学者研究发现HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，反而，过高强度对慢性心衰患者而言，执行起来有难度及增加风险。因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素，有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式，有氧运动与抗阻运动有机结合有利于增加运动康复效果，柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者的关节的柔韧性训练及平衡能力的训练，改善慢性心衰患者的整体运动能力，降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。我国传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式也很受广大人民的喜爱，可以把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性，提高依从性，不过，难以定量是其一大弱点。运动时间与运动频率相对固定，进展不大，目前倾向于推荐为每次30-60分钟，每周5次以上。
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